در جامعه امروزی، دو نظام بیمه‌ای، بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی، نقش حیاتی در تأمین امنیت بهداشتی و درمانی شهروندان دارند. بیمه خدمات درمانی، که معمولاً توسط بخش خصوصی یا نهادهای غیردولتی ارائه می‌شود، به افراد امکان می‌دهد تا در برابر هزینه‌های ناگهانی پزشکی بیمه شوند. به عنوان مثال، فرض کنید یک خانواده در تهران، پس از تصادف شدید، بدون نگرانی از هزینه‌های سرسام‌آور بیمارستان، تنها با پرداخت حق بیمه ماهانه، از خدمات درمانی کامل بهره‌مند می‌شوند.
از سوی دیگر، تأمین اجتماعی، که اغلب توسط دولت‌ها تنظیم و ارائه می‌شود، به عنوان یک شبکه امنیتی عمل می‌کند که شامل مزایای بیکاری، بازنشستگی و خدمات پزشکی است. تصور کنید که یک کارگر کارخانه در اصفهان، پس از دچار شدن به بیماری طولانی‌مدت که منجر به ناتوانی وی در کار شده، همچنان توانسته است از پوشش درمانی و مزایای مالی برخوردار شود تا دوران نقاهت خود را بدون دغدغه مالی سپری کند.
گاهی این دو نظام بیمه ای به اشتباه با هم هم معنی تلقی می‌شوند و بسیاری تفاوت های این دو را نمی‌دانند . بر فرض بیمه فرهنگیان خدمات درمانی است یا تامین اجتماعی؟ بیمه پایه فرهنگیان تحت پوشش سازمان بیمه سلامت (خدمات درمانی) است، نه سازمان تأمین اجتماعی.
این دو نظام، هر کدام با رویکردی متفاوت، به ارائه خدمات حیاتی می‌پردازند و هر کدام دارای مزایا و محدودیت‌های خاص خود هستند. در ادامه این گزارش، به بررسی دقیق‌تر هر یک از این سیستم‌ها و مقایسه عملکرد آنها در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی می‌پردازیم تا تفاوت‌ها و شباهت‌های آنها را درک کنیم.
بیمه خدمات درمانی یکی از انواع بیمه‌های پایه درمانی دولتی در ایران میباشد که با هدف حمایت از افرادی ایجاد شده که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای مانند تأمین اجتماعی نیستند.
در ایران، بیمه خدمات درمانی از دهه‌ها پیش به عنوان بخشی از سیاست‌های بهداشتی و درمانی دولت توسعه یافته است. این بیمه به تدریج با گسترش جمعیت و افزایش نیازهای بهداشتی، شکل گرفته و ساختارهای مختلفی را از سوی دولت و بخش خصوصی پذیرفته است.
بیمه خدمات درمانی همان بیمه سلامت است.
سازمان بیمه سلامت ایران ادامه‌دهنده‌ی همان طرح قدیمی بیمه خدمات درمانی است که سال‌ها پیش اجرا می‌شد.
بنابراین، تمام پوشش‌ها و مواردی که در این مطلب به آنها اشاره می‌کنیم، هم برای بیمه سلامت و هم برای بیمه خدمات درمانی صدق می‌کند.
با این حال، کاربران همچنان در جست‌وجوهای خود از واژه بیمه خدمات درمانی استفاده می‌کنند، به همین دلیل آشنایی با این اصطلاح هنوز اهمیت دارد.
بیمه خدمات درمانی معمولاً شامل پوشش‌های گسترده‌ای است که می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
- هزینه‌های بستری و جراحی
- هزینه‌های دارویی
- خدمات تخصصی مانند فیزیوتراپی
- خدمات پیشگیرانه مانند واکسیناسیون و معاینات دوره‌ای
این بیمه همچنین می‌تواند شامل خدمات پاراکلینیکی مانند آزمایشات تشخیصی، ام‌آرآی و سایر امکانات پزشکی مدرن باشد. بیمه‌گذاران با پرداخت حق بیمه ماهانه، از این خدمات برخوردار می‌شوند و در صورت بروز بیماری یا حادثه، بخش عمده‌ای از هزینه‌های درمانی آنها توسط بیمه تأمین می‌گردد.
تأمین اجتماعی یکی از مهم‌ترین ارکان حمایت اجتماعی در ایران است که وظیفه اصلی آن ارائه پوشش‌های امنیتی و حمایتی به اقشار مختلف جامعه، خصوصاً کارگران و کارمندان، در زمینه‌های مختلف مانند بیمه‌های درمانی، بازنشستگی و بیکاری میباشد. این نظام بیمه‌ای توسط دولت و زیر نظر سازمان تامین اجتماعی اداره می‌شود و به منظور حفظ کرامت انسانی و ارتقاء سطح رفاه عمومی طراحی شده است.
به زبان ساده، اگر فردی در طول دوران کاری خود بیمه تأمین اجتماعی داشته باشد، در زمان بیماری، بیکاری یا بازنشستگی از حمایت مالی و خدمات درمانی برخوردار می‌شود.
نظام تأمین اجتماعی در ایران از سال‌ها پیش با هدف ارائه حمایت‌های اساسی به کارگران و خانواده‌هایشان بنیان‌گذاری شده است. این سیستم در طول سال‌ها تکامل یافته و شامل بخش‌های وسیع‌تری از جامعه شده است تا پوشش دهی خود را گسترش دهد.
تأمین اجتماعی مجموعه‌ای از خدمات را ارائه می‌دهد که شامل موارد زیر است:
- بیمه‌های درمانی( درمانی انفرادی یا درمانی گروهی): پوشش هزینه‌های پزشکی، دارویی و درمانی برای بیمه‌شدگان و خانواده‌های آنها.
- بیمه بازنشستگی: تأمین مستمری‌های ماهانه برای افرادی که به سن بازنشستگی رسیده‌اند.
- بیمه بیکاری: پرداخت مزایای موقت برای افرادی که به طور ناخواسته شغل خود را از دست داده‌اند.
- بیمه حوادث کار: پوشش هزینه‌های درمانی و خسارات ناشی از حوادث کاری.
درست است که هر دو بیمه تأمین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی با هدف تأمین امنیت مالی و پوشش درمانی اقشار مختلف جامعه شکل گرفته‌اند؛ اما در ساختار، گروه‌های هدف، منابع مالی و خدمات ارائه‌شده تفاوت‌های قابل‌توجهی با هم دارند.
شناخت این تفاوت‌ها تا حدی چالشی است اما به شما کمک می‌کند بدانید کدام بیمه برای شرایط زندگی و شغلی‌تان مناسب‌تر میباشد. نگران نباشید تمامی تفاوت‌های این دو نظام بیمه ای را به دقت شرح داده‌ایم تا بتوانید پاسخ خود را پیدا کنید.
| شاخص مقایسه | بیمه تأمین اجتماعی | بیمه خدمات درمانی |
|---|---|---|
| نهاد ارائه‌دهنده | سازمان تأمین اجتماعی (زیر نظر وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی) | سازمان بیمه سلامت ایران (زیر نظر وزارت بهداشت) |
| گروه هدف | کارگران، کارفرمایان، مشاغل آزاد و کارمندان بخش خصوصی | کارمندان دولت، روستاییان، اقشار کم‌درآمد و افراد فاقد بیمه |
| نوع پوشش‌ها | درمان، بازنشستگی، بیکاری، ازکارافتادگی، فوت و حوادث کار | فقط خدمات درمانی و بستری در مراکز طرف قرارداد |
| نحوه پرداخت حق بیمه | درصدی از حقوق ماهیانه (۷٪ توسط بیمه‌شده، ۲۳٪ توسط کارفرما) | معمولاً رایگان یا با پرداخت یارانه دولتی |
| دفترچه بیمه / کارت سلامت | دفترچه تأمین اجتماعی (در حال حذف و جایگزین با کارت ملی هوشمند) | دفترچه یا کارت بیمه سلامت |
| مرجع درمانی اصلی | بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های تأمین اجتماعی | مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی |
| نحوه ثبت‌نام | از طریق کارفرما یا سامانه خدمات غیرحضوری سازمان تأمین اجتماعی | از طریق سامانه بیمه سلامت ایران یا دفاتر پیشخوان دولت |
بطور معمول بیمه تأمین اجتماعی پوشش درمانی گسترده تری در مقایسه با بیمه خدمات درمانی دارد. در بسیاری از شهرهای ایران، مراکز درمانی اختصاصی تأمین اجتماعی بدون نیاز به فرانشیز (سهم پرداخت بیمار) خدمات ارائه می‌دهند.
اما در بیمه خدمات درمانی، سهم بیمار در پرداخت هزینه‌ها معمولاً بیشتر می‌شود و برخی خدمات ویژه در آن پوشش داده نمی‌شود.
در تأمین اجتماعی، هزینه‌ها از محل حق بیمه پرداختی کارفرما و بیمه‌شده تأمین می‌شود، در حالی که بیمه خدمات درمانی عمدتاً با بودجه عمومی دولت، یارانه‌ها و... اداره می‌گردد.
به همین دلیل، پایداری مالی و سطح خدمات این دو سازمان در بلندمدت می‌تواند متفاوت باشد.
چنانچه شما کارمند بخش خصوصی یا دارای شغل آزاد هستید، تأمین اجتماعی ،گجزینه بهتری برای شما است؛ زیرا علاوه بر خدمات درمانی، امنیت دوران بازنشستگی و حمایت در زمان بیکاری را هم فراهم می‌آورد.
اما اگر جزو اقشار فاقد درآمد ثابت یا تحت پوشش نهادهای حمایتی هستید، بیمه خدمات درمانی (بیمه سلامت) نیز می‌تواند هزینه‌های درمانی شما را کمتر کند.
تأمین اجتماعی، نوعی سرمایه‌گذاری بلندمدت برای آینده شغلی و بازنشستگی محسوب می‌شود، در حالی‌که بیمه خدمات درمانی، بیشترجنبه‌ی پوشش کوتاه‌مدت درمانی و حمایتی دارد. (به بیان ساده، اولی آینده‌نگر است، دومی درمان‌محور.)
اگر شاغل هستید یا قصد دارید برای آینده مالی خود برنامه‌ریزی کنید، بیمه تأمین اجتماعی گزینه‌ای جامع‌تر و پایدارتر است.
اما اگر درآمد ثابتی ندارید یا در مناطق روستایی زندگی می‌کنید، بیمه خدمات درمانی می‌تواند پشتیبان درمانی قابل‌اعتمادی باشد.
در نهایت، هر دو بیمه با هدف کاهش دغدغه‌های مالی و درمانی مردم ایجاد شده‌اند، اما مسیر و جامعه هدف آنها متفاوت است.
پاسخ این موضوع بستگی به نوع استخدام دارد. کارکنان آموزش‌وپرورش از گروه‌هایی هستند که به لحاظ نوع استخدام (رسمی، پیمانی، قراردادی یا شرکتی) تحت پوشش بیمه‌های متفاوتی قرار گیرند.
برخی از نیروها بیمه خدمات درمانی (یا بیمه سلامت ایران) دارند و برخی دیگر بیمه تامین اجتماعی.
شناخت تفاوت میان این دو بیمه، به فرهنگیان کمک می‌کند تا بدانند در چه مراکزی می‌توانند خدمات درمانی دریافت کنند، سهم پرداختی‌شان چقدر است و آینده بازنشستگی‌شان چگونه تأمین می‌شود.
در حال حاضر (سال ۱۴۰۴)، پوشش بیمه‌ای نیروهای آموزش‌وپرورش به‌طور خلاصه به این صورت است:
| نوع استخدام | نوع بیمه | توضیحات |
|---|---|---|
| رسمی و پیمانی | بیمه خدمات درمانی (زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت ایران) | بیمه درمانی دولتی؛ هزینه‌ها عمدتاً از سوی دولت پرداخت می‌شود. |
| قراردادی و شرکتی (حق‌التدریس، نیروهای خدماتی، رانندگان و...) | بیمه تأمین اجتماعی | بیمه‌ای مبتنی بر پرداخت ماهانه؛ شامل درمان، بازنشستگی، ازکارافتادگی و بیکاری. |
| بازنشستگان آموزش‌وپرورش | عموماً بیمه خدمات درمانی + بیمه تکمیلی فرهنگیان | از طریق صندوق بازنشستگی کشوری؛ پوشش درمانی و تکمیلی در بیمارستان‌های طرف قرارداد. |
| مورد مقایسه | بیمه خدمات درمانی (سلامت) | بیمه تأمین اجتماعی |
|---|---|---|
| نوع پوشش درمانی | خدمات دولتی و دانشگاهی؛ تعرفه پایین‌تر در بیمارستان‌های دولتی | خدمات گسترده‌تر، شامل درمانگاه‌های تأمین اجتماعی و برخی بیمارستان‌های خصوصی طرف قرارداد |
| سهم پرداخت بیمار (فرانشیز) | پایین‌تر در مراکز دولتی، بالاتر در خصوصی‌ها | معمولاً در مراکز ملکی تأمین اجتماعی رایگان است |
| نحوه دریافت دفترچه / کارت سلامت | از طریق اداره آموزش‌وپرورش و بیمه سلامت | از طریق کارفرما یا سامانه خدمات غیرحضوری تأمین اجتماعی |
| بیمه تکمیلی فرهنگیان | فعال از طریق صندوق بازنشستگی و شرکت بیمه‌گر طرف قرارداد (مثلاً آتیه‌سازان حافظ) | بیمه تکمیلی اختیاری است و باید جداگانه خریداری شود |
بیمه خدمات درمانی:
آن گروه از فرهنگیان رسمی و قراردادی، نیازی به پرداخت مستقیم حق بیمه درمانی ندارند؛ سهم بیمه از سمت دولت پرداخت می‌شود. این نوع بیمه فقط پوشش درمانی دارد و در مستمری بازنشستگی نقشی ندارد. بازنشستگی آنها از طریق صندوق بازنشستگی کشوری تأمین می‌شود.
بیمه تأمین اجتماعی:
نیروهای قراردادی یا شرکتی باید ماهانه حق بیمه (۳۰٪ حقوق) بپردازند که همیشه بخشی از آن توسط کارفرما پرداخت می‌شود.
در عوض، این بیمه پوشش بازنشستگی و ازکارافتادگی را نیز شامل می‌شود و مستمری آنها مستقیماً از تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود.